Physiologie der Miktion

Die Afferenz läuft über Dehnungsrezeptoren der Blasenwand zum sakralen (S2–S3) und pontinen Miktionszentrum; daraus entsteht der Harndrang. Über die Efferenz kommt es zur Kontraktion des M. detrusor vesicae und zur Erschlaffung des M. sphincter vesicae internus. Willkürlich wird zusätzlich der M. sphincter vesicae externus entspannt — dies führt zur Entleerung der Harnblase. Dieses Grundgerüst erklärt, warum Störungen der Blaseninnervation (z. B. bei Diabetes mellitus, Multipler Sklerose, Querschnittslähmung) zu Entleerungsstörungen führen.

Algurie, Dysurie, Pollakisurie, Nykturie, Polyurie

Algurie = mittelstarke bis starke, krampfartige Schmerzen beim Wasserlassen; ursächlich v. a. Zystitis, Urethritis, Prostatitis. Dysurie = variable Kombination aus Missempfindungen bzw. brennenden Schmerzen, erschwertem Wasserlassen, schwachem Strahl und verzögerter Entleerung. Ursachen sind Harnwegsinfekte (Zystitis, Urethritis), Prostatitis, vor allem aber mechanische Hindernisse: die vergrößerte Prostata (benigne Prostatahyperplasie, Prostataadenom, Prostatakarzinom), Harnröhrenstrikturen (z. B. nach Katheterisierung), Blasen- und Harnröhrentumoren, Konkremente der ableitenden Harnwege, Endometriose sowie neurogene oder psychogene Störungen.

Pollakisurie = deutlich gesteigerte Frequenz der Blasenentleerungen ohne definierten Grenzwert. Sonderform ist die Nykturie = häufigeres nächtliches Wasserlassen eher kleiner Mengen; bei reichlicher abendlicher Flüssigkeitszufuhr ist nächtliches Wasserlassen physiologisch. Davon abzugrenzen ist die Polyurie = deutlich erhöhte/vermehrte Gesamt-Harnmenge.

Anurie und Oligurie — Definitionen, Ätiologie, Diagnostik

❗ Anurie = Urinvolumen < 100 ml/24 h mit sonografisch leerer Harnblase; Oligurie = < 500 ml/24 h mit leerer oder wenig gefüllter Blase. Die funktionelle Oligurie ist eine Sonderform aufgrund unzureichender Wasserzufuhr: geringes, stark konzentriertes Harnvolumen, erhöhter Serum-Harnstoff (Kreatinin leicht erhöht), dunkler Urin mit spezifischem Gewicht > 1015, Osmolalität > 1000 mosm/kg und Urin-Natrium < 30 mmol/l; Therapie ist die Flüssigkeitssubstitution.

Ätiologisch stehen akute Niereninsuffizienz, chronische Niereninsuffizienz und Dehydratation/Exsikkose im Vordergrund. Anamnestisch werden Grunderkrankungen (Diabetes mellitus, chronische Nierenerkrankung) und Auslöser (Hypotonie, Flüssigkeitsverluste, Blutungen, hohes Fieber, nephrotoxische Medikamente) erfragt, um eine prärenale, renale oder postrenale Ursache zu sichern bzw. auszuschließen.

In der körperlichen Untersuchung beurteilt man den Volumenstatus (Exsikkose spricht für funktionelle Oligurie), tastet die Harnblase (nicht palpabel bei leerer Blase; prall gefüllt mit Harnträufeln spricht für Harnverhalt), misst den Blutdruck (Hypotonie als prärenaler Hinweis), achtet auf Infektzeichen und Herzinsuffizienz, auskultiert (Lungenstauung), bestimmt täglich das Körpergewicht und objektiv die Diuresemenge (vom Patienten oft falsch geschätzt) und führt eine DRU durch (vergrößerte oder tumoröse Prostata als postrenaler Hinweis).

Labordiagnostik: großes Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Elektrolyte (Hyperkaliämie?), BGA (metabolische Azidose?), Gesamteiweiß, Albumin und LDH (bei V. a. hämolytisch-urämisches Syndrom auszuschließen), Erythrozytenmorphologie (Schistozyten/Fragmentozyten), Eiweißelektrophorese (multiples Myelom?), Serologie (Hantavirus, Leptospirose, Systemerkrankung mit ANA) sowie Urindiagnostik (Hämaturie, Erythrozyturie, Proteinurie als renaler Hinweis; Harnvolumen; ggf. Urinkultur bei V. a. Infektion). Apparativ ist die Sonografie und Duplexsonografie führend (Nierengröße, Parenchym, Durchblutung, Harnrückstau/Hydronephrose), ergänzt um Röntgen-Thorax (Herzgröße), ggf. Angio-CT/-MRT (Nierenarterienstenose) und Nierenbiopsie (V. a. Glomerulonephritis). Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung.

Warnung: Bei verringerter Ausscheidung drohen Überwässerung mit peripheren Ödemen, Lungenödem und Hirnödem, Akkumulation harnpflichtiger Substanzen (Urämie), metabolische Azidose (verminderte H+-Ausscheidung) und Hyperkaliämie (verminderte K+-Ausscheidung).

Harnstau, Harnverhalt, Restharn, schwacher Harnstrahl

Harnstau (Harnstauung) = Stauung von Harn in den Harnwegen, mit der Sonderform Harnverhalt. Ursachen sind Obstruktionen (Urolithiasis, benignes Prostatasyndrom, Tumoren der ableitenden Harnwege, Blutgerinnsel, Strikturen post-inflammatorisch/-traumatisch, angeborene Fehlbildungen wie obstruktive Ureterozele, subpelvine Ureterstriktur, Urethralklappen), Kompression von außen (retroperitoneale Fibrose/Morbus Ormond, retroperitoneale Lymphome, Aortenaneurysma), vesikoureteraler Reflux und refluxive Ureterozele. ❗ Leitdiagnostik ist die Sonografie der Nieren; die sonografische Gradeinteilung (Grad 0 Normalbefund bis Grad 4 mit sehr stark erweitertem Nierenbecken/Kelchen und vollständig komprimiertem Parenchymsaum) beurteilt Nierenbecken, Kelche und Parenchymsaum. Therapie ist die Behebung der Obstruktion bzw. die Behandlung eines chronischen Refluxes; Spätfolgen sind Hydronephrose/Stauungsniere und postrenale Niereninsuffizienz.

Harnverhalt (Harnretention, Ischurie) = die gefüllte Harnblase kann nicht spontan entleert werden bei vorhandener Urinproduktion. Ätiologie: mechanische Hindernisse (vergrößerte Prostata, Harnröhrenstrikturen/-tumoren, Blutkoagel = Blasentamponade, Phimose, selten verlegende Blasen-/Urethrasteine, Penisfraktur), Störungen der Blaseninnervation (Diabetes mellitus, Multiple Sklerose, Querschnittslähmung, Diskusprolaps, postoperativ nach Spinalanästhesie), angeborene Fehlbildungen, Infektionen (Urethritis, Prostatitis), Medikamente (Antidepressiva, Anticholinergika, Opioide), Alkoholabusus, Koliken (schmerzreflektorisch), Verletzungen (Blasenruptur) und psychogene Ursachen. ⚠️ Der akute Harnverhalt verursacht starke Unterbauchschmerzen, quälenden Harndrang trotz nicht entleerbarer Blase, ggf. Überlaufinkontinenz und vegetative Symptome (Kaltschweißigkeit, Unruhe, Blässe); neurogen verursachter Harnverhalt kann mild verlaufen. Der chronische Harnverhalt ist oft asymptomatisch oder mild — mit der ⚠️ Gefahr einer Niereninsuffizienz.

⚡ Differenzialdiagnostisch streng vom Harnverhalt abzugrenzen ist die Anurie: beim Harnverhalt ist die Blase prall gefüllt (Sonografie!), bei Anurie leer. Ebenfalls abzugrenzen ist die Harnblasentamponade (Verlegung des Blasenausgangs durch Blutkoagel bei starker Blasenblutung). Sonografisch zeigt der Harnverhalt eine prall gefüllte Blase, bei chronischem Verlauf zusätzlich gestaute Nieren; zur Ursachensuche ggf. retrograde Urethrographie, Zystoskopie, CT/MRT.

❗ Therapie des Harnverhalts: sofortige Ableitung des Urins, meist über einen transurethralen Blasenkatheter, bei Hindernissen über einen suprapubischen Katheter, zusätzlich Analgesie. ❌ Keine Opioide (spasmogene Wirkung). Wegen Gefahr eines plötzlichen Blutdruckabfalls durch den raschen Abfall des intraabdominellen Druckes ist eine engmaschige Kreislaufüberwachung nötig; wegen venöser Schleimhautblutungen nach Druckentlastung wird der Harn fraktioniert abgelassen. Komplikationen sind Harnwegsinfektionen (Restharnbildung), Hydronephrose, Niereninsuffizienz (Anstieg der Retentionswerte) und Überlaufinkontinenz.

Restharn = nach der Miktion verbleibt eine größere Urinmenge in der Blase (Restharngefühl = subjektives Gefühl unvollständiger Entleerung), v. a. bei BPH/BPE, Strikturen und Prostatakarzinom. Schwacher Harnstrahl = geringe Flussrate (langsam fließender Urin), ggf. mit Unterbrechungen (Stakkatomiktion, z. B. bei Blasenstein am Blasenhals) und Nachtropfen/Nachträufeln; Ursachen sind BPH/BPE und Strikturen. Abnormer Harngeruch: ❗ Ammoniakgeruch bei Harnwegsinfekt (bakterielle Abbauprodukte), ❗ azetonartiger/Obstgeruch bei diabetischer Ketoazidose, mäuseartig bei Phenylketonurie, schimmelig unter Penicillin, charakteristisch nach Spargel/Knoblauch, faulig bei nekrotischem Tumorzerfall, ahornsirup-/maggiartig bei Ahornsirupkrankheit.