Definition und Einteilung

Definitionsgemäß liegt der Hyperthyreose eine vermehrte Hormonproduktion mit gesteigertem Stoffwechsel zugrunde. Ein zentraler Mechanismus ist die funktionelle Autonomie (Schilddrüsenautonomie): Schilddrüsengewebe produziert Hormone ohne TSH-Stimulation.

Nach dem Ort der Störung unterscheidet man die primäre Hyperthyreose (Funktionsstörung in der Schilddrüse, TSH erniedrigt, < 0,3 mU/l) von der sekundären Hyperthyreose (Störung außerhalb der Schilddrüse, hypophysär). Bei der sekundären Form ist das TSH inadäquat — also trotz erhöhter peripherer Hormone nicht supprimiert, sondern normal oder erhöht.

Nach dem Grad der Manifestation ist die manifeste Hyperthyreose durch erhöhte fT3 und fT4 gekennzeichnet, während bei der subklinischen (latenten) Form fT3 und fT4 (noch) normal sind und nur das TSH supprimiert ist. Der Begriff "subklinisch" wird in aktuellen Leitlinien bevorzugt.

• ❗ Primär: TSH ↓, Störung in der Schilddrüse.
• Sekundär: TSH inadäquat normal/erhöht, hypophysäre Ursache (selten).
• Manifest: fT3/fT4 ↑; subklinisch: nur TSH ↓.

Epidemiologie

Die Prävalenz ist in joddefizienten Gebieten höher (0,4–2,9 %) als in jodausreichend versorgten Regionen. Die Hyperthyreose tritt häufiger bei älteren Menschen auf und betrifft Frauen etwa 2,5-mal häufiger als Männer. Häufigste Einzelursache in der jungen Bevölkerung ist der Morbus Basedow.

Ätiologie

Die primäre Hyperthyreose wird nach Mechanismus gegliedert. Autoimmun: meist Morbus Basedow, selten das Marine-Lenhart-Syndrom (Kombination aus Schilddrüsenautonomie und Morbus Basedow). Funktionelle Autonomie: Hormonproduktion ohne TSH-Stimulation, vor allem ab dem 50. Lebensjahr — als unifokale Autonomie (solitäres autonomes Adenom), multifokale Autonomie oder disseminierte Autonomien.

Entzündlich: eine passagere (vorübergehende) Hyperthyreose tritt initial bei Hashimoto-Thyreoiditis, bei subakuter Thyreoiditis de Quervain, bei akuter Thyreoiditis und bei stummer lymphozytärer (postpartaler) Thyreoiditis auf. Medikamentös/toxisch: Amiodaron-induziert und durch Jodexzess (z. B. jodhaltiges Kontrastmittel); selten die Hyperthyreosis factitia durch Überdosierung oder Abusus von Schilddrüsenhormonen (L-Thyroxin). Neoplastisch: Schilddrüsenkarzinom (insb. metastasierendes follikuläres Karzinom), Struma ovarii.

Die sekundäre Hyperthyreose ist schwangerschaftsassoziiert (subklinische Hyperthyreose durch hCG, Trophoblastenerkrankungen, Hyperemesis gravidarum, Chorionkarzinom), selten durch ein TSH-produzierendes Hypophysenadenom (TSHom) und sehr selten paraneoplastisch (TSH- oder hCG-produzierende Tumoren) bedingt.

• ❗ Autoimmun (Morbus Basedow) und funktionelle Autonomie = die wichtigsten Ursachen.
• Passagere Hyperthyreose bei Thyreoiditiden (Hashimoto initial, de Quervain).
• ❗ Medikamentös/toxisch: Amiodaron, Jodexzess, Hyperthyreosis factitia.
• Sekundär v. a. schwangerschaftsassoziiert (hCG), selten TSHom.

Symptomatik

Die subklinische Hyperthyreose ist oft asymptomatisch, kann aber unspezifische Symptome und im Verlauf Komplikationen verursachen. Die manifeste Hyperthyreose ist klinisch sehr variabel.

Häufige Befunde sind Struma (in ca. 80 % der Fälle), Unruhe/Nervosität, Schlafstörungen und Insomnie, Leistungsminderung, Tremor (bei erniedrigter Reizschwelle) sowie Reizbarkeit und erhöhte Empfindlichkeit. Kardial imponiert eine Tachykardie, ggf. mit supraventrikulären Extrasystolen und Rhythmusstörungen, vor allem Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmia absoluta.

Weiter typisch sind Gewichtsverlust trotz gesteigertem Appetit, Hyperhidrose, Wärmeintoleranz, Diarrhö (gesteigerte Darmmotilität), Muskelschwäche, Zyklusstörungen (Dysmenorrhö, Polymenorrhö, Hypermenorrhö) sowie am Integument Haarausfall (Effluvium) und brüchige Nägel. Eine Dysphonie kann durch eine Recurrensparese entstehen (Kompression/Schädigung des N. laryngeus recurrens, z. B. durch verdrängendes oder invasives Wachstum oder iatrogen nach Thyreoidektomie).

• ❗ Struma (~80 %), Tachykardie/Vorhofflimmern, Tremor, Unruhe, Schlafstörungen.
• Gewichtsverlust trotz Appetit, Wärmeintoleranz, Hyperhidrose, Diarrhö, Zyklusstörungen.
• ⚡ Exophthalmus (Proptosis) nicht mit Ptosis (hängendes Oberlid) verwechseln (Befund beim Morbus Basedow).
• ⚡ Haarausfall als Effluvium beschreiben, nicht als Alopezie.

Diagnostik

Der Verdacht ergibt sich aus Anamnese, Symptomatik oder als Zufallsbefund im Labor. Es folgen die körperliche Untersuchung (insbesondere der Schilddrüse) und die Labordiagnostik.

Die Labordiagnostik läuft als Stufendiagnostik ab: initial das TSH (basal) als Suchtest. Ein erniedrigtes TSH spricht für eine primäre, ein erhöhtes/nicht supprimiertes TSH für eine sekundäre Hyperthyreose; ein normales TSH macht eine Funktionsstörung unwahrscheinlich, ⚡ schließt aber eine zentrale Störung (Hypophysenstörung/-tumor) nicht völlig aus. Bei pathologischem TSH erfolgt die Bestimmung von fT3/fT4 (erhöht → manifest; noch normal → subklinisch) und der Schilddrüsen-Autoantikörper: TRAK positiv → autoimmune Genese (Morbus Basedow), TPO-AK häufig positiv beim Morbus Basedow, Tg-AK ggf. ergänzend. Eine gleichzeitige Bestimmung aller Funktionsparameter ist u. a. bei Verdacht auf Hypophysenerkrankung, in der Schwangerschaft, zu Therapiebeginn und in der Verlaufskontrolle indiziert.

Die Bildgebung umfasst die Sonografie (Volumen, Binnenstruktur — Hinweise auf Hashimoto oder Morbus Basedow) und die Szintigrafie (nuklearmedizinische Darstellung der metabolischen Aktivität). Szintigrafisch dient die Tracer-Aufnahme dazu, autonomes Gewebe nachzuweisen: ein "heißer Knoten" (vermehrte Aufnahme) spricht für ein dekompensiertes autonomes Adenom, ein "warmer Knoten" für ein kompensiertes autonomes Adenom, ein "kalter Knoten" (keine Aufnahme) ist abklärungsbedürftig. Cave: etwa 10 % der kalten Knoten sind maligne. Ergänzend kommen eine Feinnadelbiopsie (Indikation: kalter, echoarmer Knoten), ein EKG (Sinustachykardie) und ggf. ein MRT infrage.

• ❗ Stufendiagnostik: TSH basal → bei pathologischem Wert fT3/fT4 + Autoantikörper.
• TRAK → Basedow; TPO-AK häufig positiv; Tg-AK ergänzend.
• Sonografie (Struktur/Volumen) + Szintigrafie (Funktion); heiß/warm/kalt einordnen.
• Warnung: ~10 % der kalten Knoten maligne → FNB bei echoarmem kalten Knoten.

Therapie

Therapieziel ist stets eine euthyreote Stoffwechsellage. Bei asymptomatischer/latenter Hyperthyreose steht das Vermeiden von Jod (jodhaltige Kontrastmittel und Medikamente) im Vordergrund.

Bei manifester Hyperthyreose erfolgt die konservative Therapie mit einem Thyreostatikum (z. B. Thiamazol, Standarddosis ~20–40 mg/d, oder Carbimazol; Propylthiouracil in besonderen Situationen). Die thyreostatische Therapie wird über etwa 2 Jahre mit dem Ziel einer Remission geführt, danach Auslassversuch mit TSH-Kontrolle. Symptomatisch wird ein Betablocker ergänzt (z. B. Propranolol 3–4 × 40 mg/d, alternativ Metoprolol oder Atenolol). Die Steuerung erfolgt heute überwiegend als Dosistitration des Thyreostatikums; eine zusätzliche L-Thyroxin-Substitution wird nur eingesetzt, wenn unter Therapie eine Hypothyreose eintritt.

Definitive Verfahren: Die Radioiodtherapie (Aktivität meist 400–1000 MBq, Wirkungseintritt nach 4–12 Wochen) ist insbesondere bei funktioneller Autonomie indiziert. Die operative Therapie (Hemithyreoidektomie bei unifokaler, (near-)totale Thyreoidektomie bei multifokaler Autonomie, alternativ subtotale Resektion) ist indiziert bei Kompression von Trachea/Ösophagus, großer Struma (> 60 ml), Thyreostatika-Unverträglichkeit, Rezidiv, Malignomverdacht oder Patientenwunsch. ❌ Vor Operation und Radioiodtherapie ist eine Jodkarenz einzuhalten; präoperativ wird eine euthyreote Lage angestrebt (Sonografie, ggf. Szintigrafie zur Planung).

In der Schwangerschaft gilt: First-Line im 1. Trimenon Propylthiouracil, ab dem 2. Trimenon Umstellung auf Thiamazol, jeweils in niedrigerer Dosierung als bei Nichtschwangeren, mit engmaschigen Kontrollen alle 2–4 Wochen und trimesterspezifischen TSH-Zielwerten.

• ❗ Ziel: Euthyreose. Konservativ: Thyreostatikum (Thiamazol) + symptomatisch Betablocker.
• Thyreostatische Therapie ~2 Jahre, dann Auslassversuch; definitiv Radioiod oder OP.
• OP-Indikationen: Kompression, Struma > 60 ml, Malignomverdacht, Unverträglichkeit, Rezidiv.
• Jodkarenz vor Radioiod/OP (❌ kein Jod, auch keine jodhaltigen Kontrastmittel); Cave: in der Schwangerschaft 1. Trimenon Propylthiouracil, dann Thiamazol.

Komplikationen

Akute Komplikationen sind die thyreotoxische Krise (lebensbedrohliche Dekompensation) und die Agranulozytose unter thyreostatischer Therapie (zu Beginn und im Verlauf). Warnung: ⚠️ Bei Fieber, Halsschmerzen oder Stomatitis unter Thyreostatika ist sofort ein Blutbild zu kontrollieren und das Medikament zu pausieren.

Chronische Komplikationen entstehen vor allem bei der subklinischen Hyperthyreose älterer Patienten: ein bis zu dreifach erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern, ein erhöhtes Osteoporoserisiko bei Frauen und eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei über 60-Jährigen.

• ❗ Akut: thyreotoxische Krise; Agranulozytose unter Thyreostatika.
• Chronisch (subklinisch, ältere Patienten): Vorhofflimmern (bis 3-fach), Osteoporose (Frauen), kardiovaskuläre Mortalität (> 60 J.).