Definition und Einordnung

Hämatemesis bezeichnet als Symptom das Erbrechen von Blut oder Blutbestandteilen. Die Blutungsquelle liegt im oberen GI-Trakt, also proximal der Flexura duodenojejunalis (Treitz-Band). Damit deckt sich das Ursachenspektrum der Hämatemesis mit dem aller Ursachen einer oberen GI-Blutung – jede dieser Quellen kann sich primär als Bluterbrechen äußern.

Ätiologie

Die Ursachen lassen sich nach Häufigkeit ordnen; die ersten drei sind die examensrelevanten Kernursachen.

• ❗ Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni – häufigste Ursache, zusammen etwa 50 %. Wichtige Auslöser: Helicobacter pylori, NSAR/ASS.
• ❗ Ösophagusvarizen – vor allem bei Leberzirrhose und portaler Hypertension; Varizenblutungen sind klinisch besonders schwer und mit hoher Letalität behaftet.
• ❗ Mallory-Weiss-Syndrom – longitudinale Schleimhautrisse am gastroösophagealen Übergang infolge forcierten Erbrechens oder Würgens, häufig mit Alkoholanamnese.
• Erosive Gastritis und erosive Ösophagitis.
• Seltenere Ursachen: Dieulafoy-Läsion (atypisch großes submuköses Gefäß), gastrointestinale Karzinome, Boerhaave-Syndrom (komplette Ösophagusruptur – hier steht allerdings die Perforation im Vordergrund).

Einteilung nach Aspekt des Erbrochenen

Der makroskopische Aspekt erlaubt eine grobe Einschätzung von Aktivität und Höhe der Blutung – als Orientierung, nicht als Ersatz der Endoskopie.

• ❗ Erbrechen von hellrotem Blut: spricht für eine aktive, eher proximale Blutung (arteriell oder aus Ösophagusvarizen) – Warnung: ⚠️ akuter Notfall mit hohem Aspirationsrisiko.
• ❗ Kaffeesatzerbrechen: schwarz-braunes, kaffeesatzartiges Erbrochenes. Es entsteht durch Hämatin, das sich bei längerem Kontakt des Blutes mit der Magensäure bzw. bei weiter distaler Blutungsquelle bildet – Hinweis auf eine eher langsamere oder bereits länger zurückliegende Blutung.

Diagnostik

Warnung: ⚠️ Hämatemesis ist bis zum Beweis des Gegenteils ein Notfall – Diagnostik und Stabilisierung laufen parallel ab.

• (Notfall-)Anamnese: Menge und Farbe des Blutes, Vorerkrankungen (Leberzirrhose, bekanntes Ulkus, Tumor), NSAR/ASS, Antikoagulation, Alkohol, vorausgegangenes heftiges Erbrechen.
• ❗ Vitalparameter und körperliche Untersuchung, um einen bestehenden oder drohenden hämorrhagischen Schock zu erkennen bzw. auszuschließen (Tachykardie, Hypotonie, Schockindex; Zeichen der Leberzirrhose).
• Labor: Blutbild (Hb fällt initial verzögert), Gerinnung, Leberwerte, Kreuzblut/Blutgruppe; Risikoabschätzung mit dem Glasgow-Blatchford-Score.
• ❗ Gastroskopie als zentrale Maßnahme – dringende bzw. Notfall-Indikation, um die Blutungsquelle zu lokalisieren und in gleicher Sitzung endoskopisch zu stillen (Therapie = Blutstillung). Zeitfenster in der Regel innerhalb von 24 Stunden, bei instabilem Patienten nach Stabilisierung umgehend.

Differenzialdiagnose: Hämoptyse

• ⚡ Nicht mit Hämoptyse verwechseln: dort ist das Blut hellrot und schaumig, mit Luft vermischt, hat einen eher alkalischen pH, wird abgehustet statt erbrochen und stammt aus dem Respirationstrakt.
• Ebenfalls abzugrenzen sind verschlucktes Blut aus dem Nasen-Rachen-Raum (z. B. Epistaxis) und – bei distalerer Quelle – Meläna/Hämatochezie als andere Blutungszeichen.

Therapie

Das Vorgehen entspricht dem der oberen GI-Blutung: Stabilisierung, kausale endoskopische Versorgung, ursachenspezifische Medikation.

• Symptomatisch/Stabilisierung: zwei großlumige i.v.-Zugänge, Volumenersatztherapie, Bluttransfusion nach restriktivem Konzept (Hb-Zielbereich um 7 g/dl, bei kardialer Komorbidität ~7–8 g/dl), Gerinnungsoptimierung.
• Kausal: endoskopische (gastroskopische) Blutstillung – Unterspritzung, Clip, thermische Verfahren bzw. Ligatur bei Varizen.
• Medikamentös ursachenspezifisch: bei Ulkusblutung PPI i.v. (z. B. Pantoprazol); bei V. a. Varizenblutung frühzeitig vasoaktive Substanz (Terlipressin) und Antibiotikaprophylaxe (z. B. Ceftriaxon); vor der Endoskopie ggf. Erythromycin als Prokinetikum zur besseren Sicht.