Definition und Begriffe

Die Thoraxdrainage ist ein Verfahren zur Entfernung von Luft und/oder Flüssigkeit aus dem Pleuraspalt. Zwei Wege werden unterschieden: die Einlage eines Thoraxkatheters in den Pleuraspalt — als Methode die Bülau-Drainage — oder die Punktion des Pleuraspalts (Pleurapunktion) — als Verfahren die Monaldi-Drainage.

⚡ Verwechslungsfalle: Unterscheiden Sie streng Bülau-Drainage (das Verfahren/die Methode der Katheter­einlage) von der Bülau-Position (dem anatomischen Punktionsort). Beide tragen denselben Namen, meinen aber Unterschiedliches.

Indikationen

❗ Die zentrale Notfallindikation ist der Spannungspneumothorax, der unverzüglich — klinisch, nicht bildgesteuert — entlastet wird. Darüber hinaus gilt jede relevante Luft- oder (große) Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum als Indikation.

• ❗ Spannungspneumothorax (Notfall, sofortige Entlastung)
• ❗ Pneumothorax und ❗ Hämatothorax, ebenso der Hämatopneumothorax
• Spontanpneumothorax mit Beeinträchtigung der Atmung
• jeder beatmungspflichtige Pneumothorax (Überdruckbeatmung kann einen Pneumothorax rasch zum Spannungspneumothorax umwandeln)
• Hämatothorax infolge stumpfen Thoraxtraumas
• Pleuraempyem; ausgeprägter Pleuraerguss; nach Thorakotomie und Thoraxeingriffen

Kontraindikation

❌ Keine Indikation besteht beim Pneumothorax ohne respiratorische oder hämodynamische Beschwerden: Ein kleiner, asymptomatischer Pneumothorax wird primär beobachtet und kontrolliert, nicht routinemäßig drainiert.

Monaldi-Drainage (Notfallentlastung)

Die Monaldi-Drainage ist die Punktion des Pleuraspalts in Monaldi-Position, in der Notfallmedizin auch als (prähospitale) Nadeldekompression bezeichnet. ❗ Klassische Punktionsstelle: 2. ICR in der Medioklavikularlinie (medioklavikulär), oberhalb bzw. am Oberrand der 3. Rippe. ❗ Indikation: notfallmäßige Entlastung eines Spannungspneumothorax.

Cave/Standardhinweis: Beim Erwachsenen ist der Zugang im 2. ICR MCL wegen der Brustwanddicke häufig zu kurz und erreicht die Pleura nicht zuverlässig. Die aktuell bevorzugte Notfall-Punktionsstelle liegt daher lateral im 4.–5. ICR in der vorderen bis mittleren Axillarlinie. Die Nadeldekompression ist in jedem Fall nur eine Überbrückung — es folgt ❗ zeitnah die Einlage einer Bülau-Drainage.

Ablauf: gründliche (Sprüh-)Desinfektion → mit freier Hand die 3. Rippe palpieren (im Schockraum ultraschallgesteuert) → großlumige Kanüle am Oberrand der Rippe senkrecht zur Körperoberfläche einstechen, komplett einführen, Stahlmandrin entfernen → bei Druck im Pleuraspalt hörbares „Zischen" durch ausströmende Luft → Anlage eines Ventils.

Bülau-Drainage (Thoraxkatheter)

Die Bülau-Drainage ist eine Methode zur Einlage eines Thoraxkatheters in den Pleuraspalt, indiziert zur Entlastung von Pneumothorax und Hämatothorax.

❗ Positionen: Beim Pneumothorax wird weiter oben drainiert, da Luft nach oben steigt — in Bülau-Position: 3.–5. ICR, zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie. ❗ Hier liegt das „Safe Triangle" (sicheres Dreieck), begrenzt von M. pectoralis major, M. latissimus dorsi und dem 5. ICR auf Höhe der Mamille. Beim Hämatothorax wird tiefer drainiert, da Blut nach unten sinkt — 4.–6. (bzw. 5.–7.) ICR in der mittleren Axillarlinie (eher klinisch als präklinisch).

• Markieren der Position → Desinfektion → Lokalanästhesie
• ❗ Inzision am Oberrand der Rippe (Schonung der am Unterrand verlaufenden Gefäße und Nerven), ca. 4–5 cm, 1–2 ICR tiefer als die Insertionsstelle des Katheters
• Präparation mit stumpfer Klemme (Overholt), ggf. erneute Lokalanästhesie; ❗ stumpf mit dem Finger präparieren bis zum Durchstoßen der Pleura parietalis (Cave: Gefäße/Nerven am Rippenunterrand)
• Einlage des Thoraxkatheters mittels Klemme, ohne Trokar/Führungsdraht; Kaliber: Pneumothorax 18–20 Charr, Hämatothorax 28–32 Charr
• Fixierung mit Hautnaht (Tabaksbeutelnaht); Lagekontrolle per Röntgen-Thorax (ggf. CT)
• Anschluss an Wasserschloss/Heimlich-Ventil; bei Persistenz Sog −10 bis −20 cm H₂O

Komplikationen

Typische Komplikation ist das Weichteilemphysem, das sich nach Drainagenanlage ausbreiten kann (bis auf die Gegenseite und nach zervikal). Weitere Risiken ergeben sich aus der Verletzung der am Rippenunterrand verlaufenden Interkostalgefäße und -nerven — daher die strikte Inzision am Oberrand.