Definition, Epidemiologie und Auslöser

Der systemische Lupus erythematodes gehört zu den systemischen Autoimmunopathien des Bindegewebes. Er ist eine Autoimmunerkrankung, bei der außer der Haut verschiedene Organe geschädigt werden können, besonders Herz, Lunge und Niere. Damit ist SLE ausdrücklich eine Multisystemerkrankung.

Frauen sind etwa 10-mal häufiger betroffen als Männer, vor allem im gebärfähigen Alter. Der Beginn kann schleichend oder akut sein; bei Erstmanifestation im höheren Alter verläuft die Erkrankung meist milder. Typische Auslösesituationen einer Erstmanifestation oder eines Schubs sind Sonnenexposition/Sonnenbrand, Infekte sowie Schwangerschaft oder Entbindung.

Formen und Einteilung

Zu unterscheiden sind systemischer, subakut kutaner, chronisch diskoider und arzneimittelinduzierter Lupus erythematodes. Der subakut kutane Lupus erythematodes (SCLE) ist eine mildere Variante mit vorwiegender Haut- und milder Systembeteiligung. Der chronisch diskoide Lupus erythematodes (CDLE/DLE) ist ein kutaner Lupus, vor allem im Gesicht, mit scheibenförmigen, vernarbenden Plaques und chronisch-schubhaftem Verlauf.

Der arzneimittelinduzierte Lupus ist ein medikamentös induzierter Lupus, oft auch als Pseudo-Lupus-erythematodes-Syndrom beschrieben, und bildet sich nach Absetzen des auslösenden Medikaments meist zurück. Genannte Auslöser sind unter anderem Hydralazin, Procainamid, Chinidin, D-Penicillamin, Minocyclin, Phenytoin, Nitrofurantoin, Terbinafin, Alpha-Methyldopa, Protonenpumpeninhibitoren, orale Kontrazeptiva, Reserpin und verschiedene Neuroleptika.

Klassifikationssysteme wie ACR, SLICC und EULAR/ACR sind vor allem wissenschaftlich relevant. Sie sind keine diagnostischen Kriterien im engeren Sinn; die klinische Diagnose entsteht aus Klinik, Labor, Organbefunden und Ausschluss wichtiger Differenzialdiagnosen.

Symptomatik: Haut, Serosen, Niere und ZNS

❗ Hautbefall ist in etwa 70 % der Fälle vorhanden, vor allem an lichtexponierten Stellen. Das klassische Zeichen ist das Schmetterlingserythem über Nase und Jochbeinen; die Nasolabialfalten bleiben ausgespart. Weitere Hautzeichen sind diskoide, papulöse Effloreszenzen mit Schuppenbildung und follikulärer Hyperkeratose, erythematöse teils keratotische Plaques an Streckseiten und seitlichen Fingerbereichen, Livedo racemosa, Schleimhautulzera und Effluvium im akuten Schub.

Kardiopulmonal sind Pleuritis und Perikarditis durch Befall der serösen Häute wichtig. Zusätzlich kommen nichtbakterielle verruköse Endokarditis nach Libman-Sacks, Myokarditis, Pneumonitis, Lungenfibrose mit restriktiver Ventilationsstörung sowie selten pulmonale Vaskulitis bis Cor pulmonale vor. Die Libman-Sacks-Endokarditis zeigt Fibrinthromben, meist an der Mitralklappe, aber häufig ohne relevante Klappenfunktionsstörung.

❗ Die Lupusnephritis ist eine zentrale Organmanifestation und betrifft klinisch relevant einen großen Teil der Patientinnen und Patienten. Wichtig sind Proteinurie, Erythrozyturie, Kreatininanstieg und die Abklärung der histologischen Klasse. Der ZNS-Lupus kann ebenfalls auftreten und muss bei neurologischen oder psychiatrischen Symptomen mitgedacht werden. Gefäßmanifestationen und ein sekundäres Antiphospholipid-Syndrom gehören ebenfalls zum Spektrum.

Prüfungsfall erkennen

Der Fall einer 28-jährigen Patientin mit Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, schmerzhaften MCP-/PIP-Schwellungen, sommerlich verstärktem Gesichtserythem, rechts basal abgeschwächtem Atemgeräusch und Klopfschalldämpfung passt zu SLE mit Arthritis, Hautbefall und Serositis/Pleuraerguss.

Laborbefunde wie hohe BSG/CRP, Anämie, Leukopenie, Kreatininanstieg, hoher ANA-Titer und positive Anti-dsDNA-Antikörper stützen den Verdacht. Ein Urinstatus mit Erythrozyten und Protein bei fehlendem Nitrit/Leukozyten spricht für renale Beteiligung/Lupusnephritis statt Harnwegsinfekt.

Diagnostik

Bei Verdacht auf SLE erfolgen Anamnese, körperliche Untersuchung inklusive neurologischem Status, Labor und organbezogene Diagnostik. Zum Basislabor gehören Blutbild, Nierenwerte, Urinstatus, Entzündungsparameter und Autoantikörper. ANA sind sehr sensitiv, aber unspezifisch. Anti-dsDNA und Anti-Sm sind hochspezifisch und unterstützen Diagnose und Klassifikation, sind aber allein nicht diagnostisch.

Bildgebung richtet sich nach der betroffenen Organmanifestation: Bei entzündlicher Gelenkaktivität kommen Röntgen und Arthrosonografie infrage; Befunde können subluxierende Veränderungen kleiner Gelenke im Sinne einer Jaccoud-Arthritis sein. Bei Organkomplikationen folgen je nach Fragestellung Nierensonografie, Röntgenthorax, cCT, Angiografie oder weitere Verfahren.

❗ Zur Diagnosesicherung und Aktivitäts-/Organklärung kann die histologische Untersuchung betroffener Organe wichtig sein, besonders Hautbiopsie und Nierenbiopsie bei Verdacht auf Lupusnephritis.

Differenzialdiagnosen

Ein Lupus-like-Syndrom zeigt passende klinische Symptome, aber fehlende Immunphänomene. Die rheumatoide Arthritis kann ANA-positiv sein, hat aber typischerweise Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörper sowie eine symmetrische Polyarthritis. Die Mischkollagenose (Sharp-Syndrom) ist häufig mit Raynaud-Symptomatik, sklerodermieartigen Hautveränderungen und Anti-U1RNP-Antikörpern verbunden, meist ohne ausgeprägte Nieren-, Herz- oder ZNS-Beteiligung.

Ein primäres Antiphospholipid-Syndrom wird wahrscheinlicher, wenn Thrombosen oder typische Schwangerschaftskomplikationen und Antiphospholipid-Antikörper vorliegen, aber keine Hinweise auf SLE bestehen.

Therapieprinzipien

❗ Moderne SLE-Therapie ist aktivitäts- und organbezogen und möglichst steroid-sparend. Hydroxychloroquin ist Basismedikation für die meisten Betroffenen, sofern keine Kontraindikation vorliegt; Ziel bis 5 mg/kg reales Körpergewicht/Tag mit ophthalmologischer Toxizitätskontrolle. Chloroquin ist nicht der Standard-Default, sondern gegenüber Hydroxychloroquin zurückhaltender einzuordnen.

Glucocorticoide werden als Bridging- oder Rescue-Therapie bei Aktivität eingesetzt. Im akuten schweren Schub kann eine hochdosierte bzw. Stoßtherapie nötig sein, aber chronische hohe Dosen sind nicht Erhaltungstherapie. Ziel ist Reduktion auf höchstens 5 mg Prednison-Äquivalent/Tag und, wenn möglich, Absetzen.

Bei mildem Verlauf ohne Organbeteiligung kommen Hydroxychloroquin, Lichtschutz, topische Therapie und symptomatisch NSAR infrage. Bei unzureichender Kontrolle, progressivem Verlauf oder steroid-sparendem Bedarf werden Immunsuppressiva und Biologika früher ergänzt: Azathioprin, Methotrexat bei Gelenkbefall, Mycophenolatmofetil, Belimumab und Anifrolumab bei geeigneter extrarenaler Krankheitsaktivität.

Bei schwerer Organbeteiligung, vor allem Niere, ZNS, Herz und Gefäße, gehört die Behandlung in spezialisierte Zentren. Cyclophosphamid ist bei organbedrohlicher Aktivität relevant, Rituximab bei refraktären Situationen. Bei aktiver Lupusnephritis sind Glucocorticoide plus Mycophenolatmofetil oder niedrig dosiertes i.v. Cyclophosphamid wichtige Anker; in geeigneten Fällen können Belimumab oder Calcineurin-Inhibitoren wie Voclosporin/Tacrolimus ergänzt werden.

Begleittherapie und Komplikationen

Bei Hautbefall sind Lichtschutz und glukokortikoidhaltige Topika wichtig. Das Raynaud-Phänomen kann mit Calciumkanalblockern behandelt werden. Zusätzlich gehören kardiovaskuläre Risikoevaluation, Lifestyle-Modifikationen, Behandlung einer Hypertonie, bei Lupusnephritis unter anderem ACE-Hemmer bei passender Indikation, sowie Osteoporoseprophylaxe zur Betreuung.

Beim Antiphospholipid-Syndrom ist die Formulierung entscheidend: Bei asymptomatischen Antiphospholipid-Antikörpern kann niedrig dosiertes ASS je nach Risikoprofil eine Rolle spielen; bei APS mit vorausgegangener Thrombose ist in der Regel Antikoagulation erforderlich und ASS allein nicht ausreichend.

Schwangerschaft ist ein Risikofaktor für SLE-Schübe, aber keine pauschale Kontraindikation. Sie sollte geplant, bei möglichst stabiler Erkrankung, mit Risikoabschätzung, Medikamentenprüfung und interdisziplinärer Betreuung erfolgen.

Eine wichtige Komplikation langfristiger bzw. hochdosierter Glucocorticoidtherapie ist die aseptische Femurkopfnekrose: eine avaskuläre, ischämische, abakterielle Nekrose durch lokale Durchblutungsstörung des Femurkopfs. Sie äußert sich beispielhaft durch Hüftschmerzen und Bewegungseinschränkung, besonders bei langjähriger hochdosierter Steroidtherapie.

Prognose

Die Prognose ist sehr variabel. Häufig verläuft SLE chronisch-rezidivierend; sie hängt wesentlich von Organbeteiligung, Lupusnephritis, kardiovaskulären Risiken, Infektionen, Therapieansprechen und Glucocorticoidbelastung ab.