Abgrenzung der Begriffe

Die Osteoporose ist eine Verminderung der Knochenmasse bei normaler Mineralisation und muss von Mineralisationsstörungen abgegrenzt werden: ❗ die Osteomalazie ist eine Mineralisationsstörung des Knochens beim Erwachsenen, die Rachitis dieselbe Störung beim Kind. Klinisch und differenzialdiagnostisch ebenso bedeutsam ist die glukokortikoidinduzierte Osteoporose als wichtigste medikamentös bedingte Form.

Einteilung

❗ Die primäre Osteoporose umfasst etwa 95 % der Fälle; sie ist erblich veranlagt, durch Umwelt und Lebensweise beeinflussbar und durch altersbedingte Stoffwechselveränderungen geprägt: verminderte kutane Vitamin-D-Synthese, verminderte Calcium- und Vitamin-D-Aufnahme, Abnahme der Sexualhormonspiegel (führt zur postmenopausalen Osteoporose, Typ I) und Abnahme des Wachstumshormons. Risikofaktoren der Lebensführung sind Fehlernährung, Bewegungsmangel, Untergewicht sowie Nikotin- und übermäßiger Alkoholkonsum.

Die sekundäre Osteoporose ist Folge einer Grunderkrankung — Stoffwechselstörungen (Cushing-Syndrom, Diabetes mellitus, Hyperthyreose, Sexualhormonmangel, Hypophyseninsuffizienz mit Wachstumshormonmangel), körperliche Inaktivität (Ruhigstellung, Bettlägerigkeit), neoplastische Erkrankungen (Plasmozytom, Mastozytose), Malassimilationssyndrome (z. B. Morbus Crohn) oder rheumatoide Arthritis. ❗ Auch zahlreiche Medikamente sind ursächlich, allen voran ❗ Glukokortikoide, daneben antiandrogene Substanzen, Protonenpumpeninhibitoren, Aromatasehemmer, Antiepileptika, bestimmte Chemotherapeutika, antiretrovirale Mittel und Sedativa (durch Sturzbegünstigung).

Stadieneinteilung nach DXA

❗ Die Stadieneinteilung erfolgt nach dem T-Score der DXA-Messung — der Abweichung der Knochendichte vom Mittelwert gesunder junger Erwachsener in Standardabweichungen (SD).

• Osteopenie: T-Score zwischen −1 und −2,5 SD, keine Fraktur.
• Osteoporose: T-Score ≤ −2,5 SD, keine Fraktur.
• Schwere (manifeste) Osteoporose: T-Score ≤ −2,5 SD mit Fraktur(en).
• Fortgeschrittene Osteoporose: multiple Frakturen.
• ⚡ Den diagnostischen T-Score (Bezug: junge Erwachsene) nicht mit dem Z-Score (alters- und geschlechtsadjustiert) verwechseln; maßgeblich ist der niedrigste T-Score aus LWS und proximalem Femur.

Pathophysiologie

Zugrunde liegt eine Störung des Knochenstoffwechsels mit Missverhältnis zwischen Osteoklasten- und Osteoblastentätigkeit. Die High-turnover-Osteoporose ("fast loser") zeigt einen gesteigerten Knochenumbau mit einem Trabekelverlust von über 3 % jährlich und entspricht typischerweise der postmenopausalen Form. Die Low-turnover-Osteoporose ("slow loser") beruht auf vermindertem Knochenstoffwechsel mit langsamem Substanzverlust und tritt typischerweise mehr als 10 Jahre nach der Menopause auf.

Symptomatik

Häufig verläuft die Osteoporose asymptomatisch, solange keine Frakturen bestehen, und wird als Zufallsbefund oder erst durch eine Fraktur nach Bagatelltrauma entdeckt. ❗ Typisch sind Knochenschmerzen, vor allem im Rücken, und ❗ Wirbelkörperfrakturen in Form von Impressions-/Kompressionsfrakturen oder langsam progredienten Sinterungsfrakturen. Früh imponieren diffuse Schmerzen, spät eine Kyphosierung bis zum Gibbus.

Diagnostik

❗ Die Basisdiagnostik folgt der DVO-Leitlinie und umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung, DXA und ein gezieltes Basislabor. Anamnestisch werden Symptomatik (u. a. Größenverlust), Risikofaktoren (Menopause, Glukokortikoid-Einnahme) und das Sturzrisiko erfasst.

❗ Die körperliche Untersuchung sucht nach Kyphosierung der BWS ("Witwenbuckel") mit Vorwölbung des Bauches, vorverlagertem Körperschwerpunkt und kleinschrittigem Gang sowie nach dem Tannenbaumphänomen (schräge Hautfalten am Rumpf durch Höhenverlust). Funktionstests wie Timed-up-and-go und Chair-rising-Test beurteilen das Sturzrisiko; die Körpergröße wird gemessen und mit Vorwerten verglichen.

❗ Das Basislabor dient der Differenzialdiagnose und dem Ausschluss einer sekundären Osteoporose: Serum-Calcium und -Phosphat, alkalische Phosphatase (im Serum, ggf. erhöht), γ-GT (zur DD einer AP-Erhöhung), Kreatinin-Clearance (Frage renale Osteopathie), Entzündungsparameter (BSG, CRP), Blutbild (Entzündung, Malignom), Serum-Eiweiß-Elektrophorese (Frage multiples Myelom), TSH (Frage Hyperthyreose), bei Männern Testosteron (Hypogonadismus) und ggf. 25-Hydroxy-Vitamin D bei Verdacht auf Mangel. Bei primärer Osteoporose ist dieses Labor typischerweise unauffällig.

❗ Die Knochendichtemessung (DXA) ist bereits im Frühstadium sensitiv und liefert die Stadieneinteilung. Ergänzend kann ein Röntgen der Wirbelsäule Frakturzeichen zeigen: diffuse Transparenzerhöhung sowie Keilwirbel (v. a. thorakolumbal, durch Kompressionsfrakturen), Fischwirbel (bikonkav, durch Einbruch der Grund- und Deckplatten) und Plattwirbel (durch Impressionsfrakturen). In Einzelfällen kommen hochauflösendes HR-CT oder invasive Diagnostik (Knochenbiopsie) zum Einsatz.

• Serum-Eiweiß-Elektrophorese um ein multiples Myelom zu bestätigen oder auszuschließen.
• TSH um eine Hyperthyreose zu bestätigen oder auszuschließen; Kreatinin-Clearance zur Abklärung einer renalen Osteopathie.

Differenzialdiagnosen

Wichtige Differenzialdiagnosen der verminderten Knochendichte bzw. der pathologischen Fraktur sind die Osteomalazie, der primäre Hyperparathyreoidismus, Knochenmetastasen und das multiple Myelom.

Therapie

Die Frakturprophylaxe umfasst Patientenschulung und Lebensstilmaßnahmen: Vermeidung von Untergewicht (BMI > 20), ausreichende Calcium-Gesamtzufuhr von etwa 1.000 mg/d (vorrangig über die Ernährung, Supplementierung nur bei Defizit), Vitamin D 800–1.000 IE/d, regelmäßige gewichttragende und muskelstärkende Bewegung, Sonnenlichtexposition und Nikotinkarenz.

❗ Die spezifische medikamentöse Therapie wird nach dem geschätzten 10-Jahres-Frakturrisiko indiziert (Alter, Geschlecht, T-Score und klinische Risikofaktoren), nicht allein nach einem festen T-Score-Grenzwert. Auf der Basis von Calcium und Vitamin D sind ❗ Bisphosphonate (Alendronat, Risedronat, Ibandronat, Zoledronat) Mittel der ersten Wahl; sie hemmen die Osteoklastenaktivität durch Einlagerung in den Knochen. Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen RANKL, der Bildung und Aktivität der Osteoklasten hemmt; SERMs (z. B. Raloxifen) binden an Östrogenrezeptoren und reduzieren die Osteoklastenaktivität.

Bei postmenopausaler (High-turnover-)Osteoporose kommen Bisphosphonate, nach Indikationsstellung auch Raloxifen zum Einsatz. ❌ Östrogene werden wegen ihrer Risiken nicht mehr primär zur Osteoporosebehandlung eingesetzt. Bei Low-turnover-Osteoporose und schweren Verläufen werden osteoanabole PTH-Analoga (Teriparatid) verwendet. Bei Männern über 60 Jahre sind Alendronat, Risedronat oder Teriparatid erste Wahl; Denosumab ist insbesondere bei Knochenschwund unter Hormonablationstherapie beim Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko etabliert.

❗ Bei glukokortikoidinduzierter Osteoporose beginnt die Knochenschutz-Strategie gleichzeitig mit der Glukokortikoidtherapie. Calcium + Vitamin D sind die Basis für alle Patienten; die Indikation zur spezifischen Therapie (Bisphosphonate als 1. Wahl, alternativ Denosumab/Teriparatid) richtet sich nach Glukokortikoid-Dosis/-Dauer und Frakturrisiko — bei hohem Risiko erhalten auch Männer und prämenopausale Frauen eine spezifische Therapie (nicht nur Calcium/Vitamin D). Operativ kann bei schmerzhaften Wirbelkörperfrakturen eine Kyphoplastie erfolgen, bei der ein per Ballon geschaffener Hohlraum mit Zement aufgefüllt wird.

• ⚡ Bisphosphonat-UAW: Kieferosteonekrose (v. a. nach zahnchirurgischen Eingriffen → vorher Zahnstatus klären, invasive Eingriffe vermeiden), atypische Femurfrakturen (Therapiepause nach 3–5 Jahren erwägen) und gastrointestinale Beschwerden (Einnahme mit reichlich Wasser im Sitzen/Stehen, sonst i. v. Gabe).
• ❌ Bei postmenopausaler Osteoporose werden Östrogene nicht als primäre Therapie eingesetzt.

Komplikationen

❗ Führende Komplikation ist das erhöhte Frakturrisiko mit osteoporotischen Wirbelkörper- und peripheren Frakturen. ❗ Die Frakturrate steigt im Alter exponenziell an; osteoporotische Frakturen — insbesondere hüftgelenksnahe — erhöhen die Mortalität, vor allem im ersten Jahr nach der Fraktur.