Präoperatives Management

Das präoperative Management ruht auf drei Säulen: Laborchemie, bildgebendes Tumorstaging und die Bestimmung des maximal tolerablen Resektionsausmaßes.

❗ Labor: Cholestaseparameter (γ-GT, AP), Nierenretentionsparameter (Kreatinin), Gerinnungsstatus (INR, PTT), Thrombozyten, Bilirubin, Albumin und Transaminasen bilden Synthese-, Cholestase- und Gerinnungsfunktion ab. Als Tumormarker wird ein Ausgangswert bestimmt: AFP spricht für ein HCC, CEA und CA 19-9 für Metastasen bzw. ein cholangiozelluläres Karzinom (CCC).

• Tumorstaging: Beurteilung der Resektabilität per MRT der Leber mit leberspezifischem Kontrastmittel; Ausschluss extrahepatischer Metastasen per CT von Thorax und Abdomen.
• Leberbiopsie nur bei diagnostischer Unklarheit trotz Bildgebung, bei benigner Raumforderung oder Verdacht auf diffuse Lebererkrankung. ⚡ Cave Stichkanalmetastase beim HCC – Tumorzellverschleppung entlang des Stichkanals, daher zurückhaltende Indikation bei vermutetem HCC.
• ❗ Volumetrie / FLR: erforderliches Restlebervolumen > 25–30 % bei gesunder Leber und > 40 % bei vorgeschädigter Leber (Zirrhose, nach Chemotherapie); CT/MRT-gestützte Bestimmung von Gesamtvolumen und FLR.
• Funktionstests: Child-Pugh-Score, MELD-Score, LiMAx-Test (Lidocain-Metabolisierungskapazität) und ICG-Clearance (Indocyaningrün) schätzen die Funktionsreserve ab.
• Bei grenzwertigem FLR: Pfortaderembolisation (PVE) des Pfortaderastes des zu resezierenden Anteils → kompensatorische Hypertrophie des verbleibenden Leberlappens.

Leberresektion – Indikationen

❗ Maligne Indikationen dominieren: das hepatozelluläre Karzinom (HCC) im kurativen Ansatz – typischerweise BCLC-Stadium 0 oder A – sowie Lebermetastasen, vor allem des kolorektalen Karzinoms (CRC), neuroendokriner Tumoren (NET), des Nierenzellkarzinoms und des Melanoms.

• Benigne Tumoren: Adenom – Resektion v. a. bei > 5 cm, bei Männern, bei Blutung/Schmerz oder Malignitätsverdacht (z. B. Größenzunahme). Hämangiom – nur bei Symptomen (z. B. Kapselspannungsschmerz) oder unklarer Dignität. FNH – in der Regel konservatives "watchful waiting".
• Große Leberabszesse, wenn eine interventionelle Drainage nicht erfolgreich oder nicht möglich ist.
• Zystische Echinokokkose v. a. bei komplizierten Zysten (Ruptur, biliäre Fistel) oder wenn medikamentöse/interventionelle Therapie (PAIR) kontraindiziert ist; große symptomatische Leberzysten; schwere Leberverletzungen.

Bestimmung des Resektionsausmaßes

❗ Das mögliche Resektionsausmaß hängt maßgeblich vom Child-Stadium und der funktionellen Reserve ab.

Bei Child A sind nach sorgfältiger Evaluation große Resektionen (z. B. Hemihepatektomie) möglich. Bei Child B sind meist nur sehr limitierte Resektionen oder alternative Verfahren (z. B. Ablation, Segmentektomie) vertretbar. ❌ Child C stellt eine absolute Kontraindikation für eine Resektion dar.

• FLR: bei Zirrhose nötiges Restlebervolumen > 40 %.
• Klinisch relevante portale Hypertension – definiert über Thrombozyten < 100.000/µl, Splenomegalie und Ösophagusvarizen – ist häufig eine Kontraindikation für größere Resektionen.
• Der MELD-Score fließt in die Risikoabschätzung ein.

Anatomische Resektion

❗ Anatomische Leberresektion = Resektion entlang der Segmentgrenzen mit zentraler Ligatur der zugehörigen Gefäße und Gallengänge; die Grenzen entsprechen den 8 Lebersegmenten nach Couinaud. Indiziert bei Lebermalignomen in kurativer Absicht und bei Infektion mit Echinococcus multilocularis (mit > 1 cm Sicherheitsabstand).

Die alte Bezeichnung "Lobektomie" ist gebräuchlich, der Begriff "Lobektomie rechts" für die erweiterte Hemihepatektomie rechts gilt jedoch als veraltet.

• Hemihepatektomie rechts: Segmente V–VIII (rechte arterioportale Strombahn), Resektion von 60–70 % des Parenchyms.
• Erweiterte Hemihepatektomie rechts (= Trisektorektomie rechts): zusätzlich (Teil-)Resektion von Segment IV, ca. 70–85 %.
• Hemihepatektomie links: Segmente II–IV (ggf. auch Segment I), ca. 30–40 %; erweiterte Hemihepatektomie links (= Trisektorektomie links): zusätzlich Segment V und/oder VIII, ca. 65–75 %.
• Segmentektomie (Mono-/Bi-/Mehrsegment), Sektorektomie (z. B. lateraler Sektor links, Segmente II/III), zentrale Resektion (= Mesohepatektomie, Segmente IV/V/VIII).
• ❗ Intraoperative Technik – Pringle-Manöver: temporäres Abklemmen des Lig. hepatoduodenale zur Unterbrechung der Blutzufuhr über A. hepatica und V. portae, Ziel ist die Minderung des Blutverlustes.

Nichtanatomische Resektion und ablative Verfahren

❗ Nichtanatomische (atypische) Leberresektion: Die Resektionsgrenzen orientieren sich nicht an der Couinaud-Gliederung. Indiziert bei kleinen, peripher gelegenen Tumoren (benigne oder maligne), peripheren Einzelmetastasen oder im Rahmen mehrstufiger Resektionen sowie bei der Zystenleber (Teilresektion und Fensterung) und schweren Leberverletzungen.

• Enukleation: lokales Ausschälen gut abgekapselter benigner Befunde (z. B. Hämangiom, Zyste) – ❌ kein Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe, daher nicht onkologisch.
• Tangentiale Resektion (Wedge-/Keilresektion): bei randständigen Befunden oder zur Biopsieentnahme, Sicherheitsabstand wird soweit möglich beachtet.
• Lokale Ablation (RFA/MWA) nicht resezierbarer primärer und sekundärer Tumoren (v. a. HCC, kolorektale Metastasen), wenn Resektion wegen Komorbiditäten, fortgeschrittener Zirrhose oder ungünstiger Lage ausscheidet; oligometastatisch, Herde ideal < 3 cm (max. 5 cm).
• RFA: Hochfrequenzstrom → Ionenbewegung → Reibungshitze; ⚡ Heat-Sink-Effekt – Gefäße > 3 mm kühlen und leiten Hitze ab → Gefahr unvollständiger Zerstörung am Gefäßrand.
• MWA: elektromagnetische Wellen versetzen Wassermoleküle in Schwingung; schnellere/höhere Erhitzung, größere vorhersagbare Nekrosezone und deutlich geringerer Heat-Sink-Effekt → bevorzugt bei gefäßnahen Tumoren.

Biliäre Rekonstruktion

Ziel ist ein neuer, dauerhafter Galleabflussweg unter Umgehung des unteren Gallengangs und der Papille – meist als Anastomose zwischen Ductus hepaticus und Jejunum.

• ❗ Hepatikojejunostomie als Roux-en-Y-Anastomose: Eine ausgeschaltete, hochgezogene Dünndarmschlinge (ca. 40–60 cm) verhindert Reflux von Nahrung und Bakterien und beugt einer Cholangitis vor. Indikationen: maligne Gallengangsobstruktion (oft Teil einer Whipple-Operation), irreparable (oft iatrogene) Gallengangsverletzungen, chronische Pankreatitis mit Stenose, PSC, sowie als Rekonstruktion bei Transplantation.
• Choledocho-Choledochostomie: direkte End-zu-End-Naht des Ductus choledochus – Methode der Wahl bei Lebertransplantation, wenn anatomisch möglich.
• Choledocho-Duodenostomie: Seit-zu-End-Anastomose bei distalen Stenosen älterer Risikopatienten – seltener wegen Gefahr des "Sumpf-Syndroms" (Reflux von Nahrungsresten).

Postoperative Komplikationen

❗ Die Gallenleckage ist die häufigste chirurgische Komplikation nach Leberresektion.

• Gallenleckage: definiert als Bilirubin im Drainagesekret > 3-fach erhöht gegenüber Serum am oder nach dem 3. postoperativen Tag; Therapie meist ERCP mit Papillotomie/Stent zur Drucksenkung, ggf. CT-gesteuerte Drainage eines abgekapselten Biloms, selten Re-Operation.
• Blutung: durch Gerinnungsstörung oder chirurgisch (Gefäßstumpf, Nahtinsuffizienz); Gerinnungssubstitution, Angiographie mit Coiling bei arterieller Blutung, ggf. Re-Laparotomie.
• Posthepatektomisches Leberversagen (PHLF): Risikofaktoren sind hohes Resektionsausmaß, vorbestehend verminderte Leberfunktion und eingeschränkte Regeneration (Zirrhose, Fibrose, Cholestase, Cholangitis, Steatosis hepatis, präoperative Chemotherapie).
• Infektionen (intraabdomineller Abszess, Leberabszess, Pneumonie), rechtsseitiger Pleuraerguss durch Zwerchfellreizung (meist konservativ oder Punktion) und Aszites (Hypoalbuminämie, portale Hypertension).