Definition, Einteilung und Epidemiologie

Das Ösophaguskarzinom ist ein maligner Tumor, der von der Ösophagusschleimhaut ausgeht. Wegen der oft späten Diagnosestellung ist die Prognose ungünstig.

Die beiden Hauptentitäten sind Plattenepithelkarzinom und Adenokarzinom. Sie unterscheiden sich stark in Epidemiologie, Ätiologie, Lokalisation und Tumorbiologie und müssen deshalb getrennt gedacht werden.

• Männer sind deutlich häufiger betroffen; der Altersgipfel liegt ungefähr bei 50 bis 70 Jahren.
• Seltene histologische Formen sind neuroendokrine Tumoren und andere Sonderformen.
• Anatomisch wird nach oberem, mittlerem und unterem Ösophagusabschnitt unterschieden; der mittlere Abschnitt ist klassisch häufig betroffen.

Plattenepithelkarzinom

Das Plattenepithelkarzinom entsteht aus Plattenepithel, meist im oberen bis mittleren Ösophagusdrittel. Die Pathogenese kann über atrophische Ösophagitis, Epitheldysplasie, Carcinoma in situ und invasives Karzinom verlaufen.

• Zentrale Risiken: Nikotinabusus, Alkoholabusus, Nitrosamine.
• Präkanzerosen und Risikosituationen: Achalasie, Sklerodermie, Verätzungen, Plummer-Vinson-Syndrom.
• Lokal fortgeschritten wird häufig neoadjuvant radiochemotherapeutisch behandelt und anschließend reseziert, sofern Operabilität und Resektabilität gegeben sind.
• Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie, Operation und verbleibendem Tumorrest kann adjuvantes Nivolumab relevant sein.

Adenokarzinom und AEG-Abgrenzung

Das Adenokarzinom geht von Drüsenepithel aus und liegt meist im unteren Ösophagusdrittel. Es ist eng mit chronischem Reflux, Barrett-Ösophagus und der Metaplasie-Dysplasie-Karzinom-Sequenz verbunden.

Die Abgrenzung zu Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs ist wichtig, weil die Therapiestrategie teilweise Richtung Magenkarzinom überlappt.

• Beim Adenokarzinom kommen bei lokal fortgeschrittener Erkrankung perioperative Chemotherapie, zum Beispiel FLOT, oder neoadjuvante Radiochemotherapie infrage, je nach Lokalisation, Stadium und Tumorboard-Entscheidung.
• Im AEG- oder magenüberlappenden Setting kann eine FLOT-basierte perioperative Strategie relevant sein; D-FLOT als FLOT plus Durvalumab ist aktuell als off-label-Konzept einzuordnen und gehört nicht unkritisch als Routineformel in Basisantworten.

Symptomatik und Ausbreitung

Frühe Stadien bleiben lange asymptomatisch. Klassisch ist die progrediente Dysphagie, zunächst für feste Speisen, dann für breiige Kost und später für Flüssigkeiten.

• Begleitend können Odynophagie, retrosternale Schmerzen, Hypersalivation, Appetitlosigkeit, Foetor ex ore, Aufstoßen, Erbrechen, Hämatemesis und Gewichtsverlust auftreten.
• Dysphonie entsteht bei Infiltration des N. laryngeus recurrens und weist auf fortgeschrittene Erkrankung hin.
• Husten, Aspiration und Aspirationspneumonie passen zu Infiltration in Trachea oder Bronchien mit Fistelbildung.
• Die Ausbreitung erfolgt früh per continuitatem und lymphogen in regionale, zervikale und zöliakale Lymphknoten; hämatogene Metastasen betreffen später vor allem Lunge, Leber und Knochen.

TNM-Grundlagen

Für das Staging ist entscheidend, wie tief der Tumor die Wand infiltriert, ob Lymphknoten befallen sind und ob Fernmetastasen vorliegen.

• Tis entspricht Carcinoma in situ.
• T1a betrifft Lamina propria oder Muscularis mucosae, T1b die Submukosa.
• T2 infiltriert die Muscularis propria, T3 die Adventitia.
• T4a betrifft resektable Nachbarstrukturen wie Pleura, Perikard oder Zwerchfell; T4b betrifft nicht resektable Strukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea.
• N1 bedeutet 1 bis 2, N2 3 bis 6 und N3 mindestens 7 regionale Lymphknoten; M1 bedeutet Fernmetastasen.

Diagnostik

Verdächtig ist vor allem eine unklare, progrediente Dysphagie. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Ösophagoskopie beziehungsweise ÖGD mit mehreren Biopsien und histopathologischer Untersuchung.

• Die Histologie klärt Typ, Grading, Begleitbefunde wie Barrett-Mukosa und die weitere Therapiestrategie.
• Zirkulierende Tumormarker sollen nicht zur Diagnose oder Verlaufskontrolle verwendet werden.
• Die Endosonografie ist wichtig für das lokoregionäre T- und N-Staging.
• Zum Staging gehören CT Hals, Thorax und Abdomen; beim Adenokarzinom wird je nach Stadium auch CT Thorax, Abdomen und Becken beziehungsweise diagnostische Laparoskopie berücksichtigt.
• FDG-PET-CT unterstützt M-Staging und Lymphknotenbeurteilung.
• Bronchoskopie ist bei Verdacht auf tracheobronchiale Infiltration oder bei entsprechend proximaler Lokalisation sinnvoll.
• Breischluck dient nicht der primären Diagnosestellung, kann aber bei Komplikationen wie Fistelverdacht mit wasserlöslichem Kontrastmittel relevant sein.

Differenzialdiagnosen

Dysphagie und retrosternale Beschwerden sind unspezifisch; daher muss die ÖGD auch Differenzialdiagnosen sichern oder ausschließen.

• Refluxösophagitis, Achalasie, benigne Ösophagustumoren, diffuse Ösophagusspasmen und Ösophagusdivertikel.
• Hypopharynxkarzinom bei Odynophagie oder Halslymphknotenschwellung.
• Kardiakarzinom und AEG-Tumoren müssen über Lokalisation, Endoskopie und Biopsie abgegrenzt werden.
• Narbenstenosen nach Verätzungen, Kollagenosen, entzündliche Myopathien, Muskeldystrophien, neurologische Erkrankungen und Stoffwechselerkrankungen können ähnliche Schluckstörungen verursachen.

Therapie

Die Therapie ist stadienabhängig, histologieabhängig und multimodal. Beurteilt werden Resektabilität, Operabilität, Allgemeinzustand, Komorbiditäten, Lokalisation und Fernmetastasen.

• T1a auf die Mukosa begrenzte Frühkarzinome können endoskopisch reseziert werden.
• Bei ausgewählter lokal begrenzter Erkrankung erfolgt chirurgische Resektion, häufig als transthorakale, transhiatale oder minimalinvasive Ösophagektomie mit Lymphadenektomie und Rekonstruktion, meist Magenhochzug.
• Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren sind neoadjuvante Radiochemotherapie, zum Beispiel CROSS, mit anschließender Operation oder beim Adenokarzinom perioperative Chemotherapie, zum Beispiel FLOT, zentrale Konzepte.
• Wenn der Tumor nicht operabel oder nicht resektabel ist, kommt eine definitive Radiochemotherapie infrage.
• Im metastasierten Stadium steht palliative Behandlung im Vordergrund: systemische Therapie, lokale Bestrahlung zur Symptomkontrolle, Stent- oder Ernährungskonzepte, Schmerztherapie und supportive Versorgung.
• Die moderne palliative Systemtherapie ist nicht mit 5-FU allein beschrieben: Beim Plattenepithelkarzinom werden platinbasierte Kombinationen mit Checkpoint-Optionen abhängig von PD-L1/TAP und Zulassungssituation eingesetzt; beim Adenokarzinom und AEG zählen zusätzlich Biomarker wie HER2, Claudin 18.2, PD-L1/CPS beziehungsweise TAP.

Komplikationen und Vorbereitung

Vor großen Eingriffen sind funktionelle Evaluation, kardiale Diagnostik und Lungenfunktion wichtig. Relevante Komplikationen betreffen Tumor, Endoskopie und Therapie.

• Tumorbedingt: Fistelbildung, Aspiration, Blutung, Mangelernährung, Rekurrensparese.
• Therapiebedingt: Anastomoseninsuffizienz, tracheobronchiale Fistel, Rekurrensparesen und postoperative pulmonale Komplikationen.
• Ernährungsmanagement ist früh mitzudenken; PEG, Sonde, Stent oder parenterale beziehungsweise enterale Konzepte hängen von Stadium, Passage, Behandlungsplan und Tumorlokalisation ab.