Ursache und Hintergrund (knapp)

Zugrunde liegt ein Harnstein in Niere (Nierenstein) oder Harnleiter (Harnleiterstein → Ureterolithiasis), seltener in der Blase. Begünstigend wirken eine vermehrte Ausscheidung lithogener Substanzen (Hyperkalziurie, Hyperoxalurie, Hyperurikosurie), Harnwegsinfekte mit alkalischem Urin (pH ≥ 7) sowie anatomische Anomalien.

• Häufigste Steinart: Kalziumoxalatsteine (röntgendicht).
• Harnsäuresteine sind röntgentransparent (nicht röntgendicht), entstehen bei saurem Urin.
• Selten: Struvit-/Infektsteine (Magnesium-Ammonium-Phosphat, bei HWI und alkalischem Urin), Kalziumphosphat-, Zystinsteine.
• Typische Steckstellen sind die physiologischen Engen des Ureters (pyeloureteraler Übergang, Iliakalgefäßkreuzung, intramuraler Harnleiter).

Klinik

Der Schmerz ist kolikartig (wellenförmig) und von stärkster Intensität. ❗ Die Ausstrahlung lokalisiert grob: Uretersteine strahlen in Leiste/Genitalregion aus, Nierensteine in den Rücken. Tiefsitzende Uretersteine erzeugen zusätzlich Dysurie/Algurie, Blasensteine können Blasentenesmen auslösen.

• ❗ Motorische Unruhe: Der Patient windet sich und kann nicht still liegen — wichtige Abgrenzung zur Peritonitis (dort Schonhaltung/Ruhighalten).
• Vegetative Begleitsymptome: Übelkeit, Erbrechen.
• Makrohämaturie möglich; das Beschwerdebild kann zwischen den Wanderungsphasen schmerzarm sein.

Diagnostik

Verdacht aus Anamnese (frühere Episoden) und körperlicher Untersuchung (Nierenlagerklopfschmerz). Die Urinanalyse dient dazu, eine Erythrozyturie/Hämaturie sowie Hinweise auf einen begleitenden Harnwegsinfekt (Leukozyten, Nitrit) zu erfassen und über den pH die Steinart einzuordnen.

Bei auffälligem Serumkalzium schließt sich eine Abklärung an (Parathormon zur Frage Hyperparathyreoidismus, ggf. Eiweißelektrophorese bei Verdacht auf Plasmozytom); Kreatinin beurteilt eine prärenale Nierenschädigung. Eine Steinanalyse ist Voraussetzung für die spätere Präventionsberatung.

• Urin-pH um 8 → Urease-bildende Bakterien/Infektsteine; pH um 5 (saurer Urin) → Harnsäuresteine.
• ❗ Sonografie als erste Bildgebung am Patientenbett: Harnstau/Dilatation, Konkrementnachweis + Lokalisation. Cave: Überschätzung der Steingröße.
• Goldstandard zur Bestätigung: Low-Dose-Nativ-CT (ohne KM) — höhere Sensitivität/Spezifität als Röntgen, erfasst auch nicht-röntgendichte Steine; Cave: reine Indinavir- und Matrixsteine sind im CT praktisch nicht zuverlässig darstellbar.
• Harntraktleeraufnahme/Abdomenübersicht zeigt Röntgendichte und dient der Nachkontrolle röntgendichter Steine; ❌ bei Kindern vermeiden.
• i.v.-Urographie v. a. vor interventioneller Therapie; ❌ KI bei KM-Unverträglichkeit, relative KI in der akuten Kolik. MRT als Reserve in der Schwangerschaft.

Akuttherapie der Nierenkolik

❗ Im Mittelpunkt steht die sofortige, adäquate Analgesie. 1. Wahl: Metamizol, Paracetamol, Diclofenac (NSAR). ⚡ Cave NSAR bei Niereninsuffizienz. Als Zweitlinie dienen Opioide. Zielwerte der Schmerzkontrolle: maximal 3 NRS im Ruheintervall bzw. maximal 5 während der Kolikepisode.

• ❌ Pethidin sollte aufgrund des Nebenwirkungsspektrums nicht verwendet werden (Übelkeit, Myoklonien, Tremor, Senkung der Krampfschwelle).
• ❌ N-Butyl-Scopolamin (Butylscopolamin) sollte nicht eingesetzt werden — kein Einfluss auf den Nierendruck, relaxiert den peripheren Harnleiter nur in sehr hohen Dosen (häufiger Prüfungsfehler/Mythos).
• Schwangerschaft: Paracetamol bzw. Opioide nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung.

Weiterführende Therapie (knapp)

Bei einem Harnleiterstein bis ≤ 7 mm ist ein konservatives Vorgehen mit Ziel Spontanabgang möglich, begleitet von Kolikprävention (NSAR) und ggf. medikamentös-expulsiver Therapie (MET). Die Steinentfernung erfolgt interventionell in Abhängigkeit von Größe, Lokalisation, Obstruktionsgrad und Symptomatik.

• ⚡ MET mit Alphablockern (z. B. Tamsulosin) ist off-label → besondere Aufklärungspflicht.
• Verfahren: ESWL (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie), Ureterorenoskopie (URS), perkutane Nephrolitholapaxie (PNL/PCNL) — grobe Zuordnung: proximaler Ureterstein bzw. ≤ 10 mm eher ESWL, mittleres/distales Drittel eher URS, große Nierensteine (> 20 mm) PNL.
• Chemolitholyse (orale Litholyse) nur bei Harnsäuresteinen mit Einstellung des Urin-pH auf 7,0–7,2.
• Asymptomatische Nierensteine ohne Interventionsindikation: aktive Überwachung mit jährlicher Bildgebung.

Notfall-Eskalation und Komplikationen

❗ Die Harnableitung — DJ-Harnleiterschiene (transurethrale retrograde Schienung) oder perkutane Nephrostomie — ist indiziert bei medikamentös nicht beherrschbaren Koliken und insbesondere bei der infizierten Harnstauungsniere. Warnung: ⚠️ Eine infizierte Hydronephrose mit drohender oder eingetretener Urosepsis ist potenziell lebensbedrohlich und verlangt die sofortige Entlastung.

• Weitere Komplikationen: rezidivierende HWI, Fornixruptur mit perirenaler Flüssigkeit, Nierenabszess, chronischer Aufstau mit Parenchymschaden bis Niereninsuffizienz.
• Hohe Rezidivrate → diätetische Prophylaxe mit reichlicher Flüssigkeitszufuhr (mind. 2–3 L/Tag); bei Oxalatsteinen ❌ kein schwarzer Tee, Rhabarber, Kakao, keine Nüsse/Zitrusfrüchte.

Differenzialdiagnosen

An ein akutes Abdomen denken: Cholezystitis/Cholelithiasis, Pankreatitis, Appendizitis, mechanischer Ileus, Ovarial- bzw. Hodentorsion, inkarzerierte Leistenhernie. Urologisch wichtig sind Pyelonephritis und Harnwegsinfektion; an das Nierenzellkarzinom ist bei Hämaturie zu denken.