Stellenwert im Therapiekonzept

Die operative Therapie des Mammakarzinoms richtet sich nach Tumorbiologie, Stadium, Allgemeinzustand und Patientenwunsch. Innerhalb der operativen Verfahren ist die brusterhaltende Therapie (BET) beim geeigneten frühen Mammakarzinom ein Standard.

❗ Bei BET mit nachfolgender Radiotherapie der gesamten betroffenen Brust sind die Überlebensraten mindestens äquivalent zur Mastektomie in vergleichbarer Situation. Die Prüfungsaussage lautet daher nicht: größere Operation gleich bessere Prognose.

• Die BET umfasst die lokale Tumorentfernung, zum Beispiel Lumpektomie, Segmentresektion, Quadrantenresektion oder wide excision.
• Frühzeitige Aufklärung über Rekonstruktion und Operationsplanung gehört dazu, auch wenn die Brust grundsätzlich erhalten werden soll.
• Bei primär ungünstiger Tumorbiologie oder primär inoperablem Tumor kann eine neoadjuvante Systemtherapie die Resektabilität und das Ausmaß der Operation beeinflussen.

Indikationen

Die BET ist besonders naheliegend, wenn der Tumor lokal begrenzt ist, die Relation von Tumorgröße zu Brustgröße günstig ist und eine onkologisch saubere Resektion mit akzeptablem Ergebnis erreichbar erscheint.

• Klassische günstige Kriterien: keine Haut- oder Muskelinfiltration, lokale Begrenzung, günstige Lokalisation und relativ geringe Tumorgröße im Verhältnis zur Brust.
• Bei DCIS ist die vollständige Exzision im Gesunden die therapeutische Basis; die BET ist bei günstiger Relation zwischen Läsionsausdehnung und Brustgröße Standard.
• Prüfungsfalle: Multifokale oder multizentrische Herde schließen BET nicht automatisch aus. Aktuell kann unter Berücksichtigung von Lokalisation, Tumorgröße und tumorfreien Rändern auf eine Mastektomie verzichtet werden.

Kontraindikationen und Mastektomie-Kontrast

Die wichtigste Grenze der BET ist nicht der Begriff an sich, sondern die Frage: Lässt sich die Tumorerkrankung vollständig und sicher entfernen, und kann die notwendige Nachbehandlung durchgeführt werden?

• ❌ Zu großes Karzinom im Verhältnis zur Brustdrüse spricht gegen BET, wenn kein onkologisch und kosmetisch vertretbares brusterhaltendes Vorgehen erreichbar ist.
• ❌ Inflammatorisches Mammakarzinom ist eine klare Situation, in der in der Regel die Mastektomie Teil des multimodalen Konzepts ist.
• ❌ Infiltration von Haut oder Muskulatur, ausgedehnter verdächtiger Mikrokalk oder nicht erreichbare R0-Situation sprechen gegen BET beziehungsweise für Mastektomie.
• ❌ Kontraindikation gegen postoperative Bestrahlung ist problematisch, wenn nach BET eine Bestrahlung indiziert ist.

Resektionsränder

❗ Für das invasive Mammakarzinom gilt aktuell R0 = no tumor on ink: Am Tuscherand darf kein Tumor nachweisbar sein. Ein pauschaler Mindestabstand von 1 mm wird beim invasiven Karzinom nicht gefordert, wenn die indizierten adjuvanten Therapien durchgeführt werden.

Beim reinen DCIS ist die Logik anders: Bei geplanter adjuvanter Radiotherapie sollen die Resektionsgrenzen mindestens 2 mm betragen. Größere Abstände senken in Kombination mit Ganzbrustbestrahlung das Rezidivrisiko nicht automatisch weiter.

• Bei knappen, aber freien Rändern beim invasiven Karzinom ist nicht automatisch eine Nachresektion nötig.
• Bei DCIS und Randsaum unter 2 mm wird die Notwendigkeit einer Nachresektion im interdisziplinären Team anhand von Topographie, Tumorgröße, Grading, Alter und Bildgebung diskutiert.
• Bei extensiver intraduktaler Komponente kann ein größerer Sicherheitsabstand sinnvoll sein.

Axilla

Beim invasiven Mammakarzinom ist die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie klassisch Teil des brusterhaltenden Vorgehens. Aktuell gibt es jedoch Deeskalationssituationen.

• Bei postmenopausalen Patientinnen ab 50 Jahren mit cT1 cN0 HR+ HER2- G1-2-Tumor, BET, anschließender Ganzbrustbestrahlung und adäquater Systemtherapie kann auf das operative axilläre Staging verzichtet werden.
• Bei Patientinnen ab 70 Jahren mit cT1 cN0 HR+ HER2- Tumor kann unabhängig von der Art der Brustoperation auf das operative axilläre Staging verzichtet werden.
• Beim DCIS soll keine Axilladissektion erfolgen. Eine Sentinel-Node-Biopsie ist nur selten sinnvoll, wenn eine spätere sekundäre Sentinel-Darstellung technisch nicht möglich wäre, etwa bei Mastektomie.

Adjuvante Radiotherapie

❗ Nach brusterhaltender Operation wegen eines invasiven Karzinoms soll die betroffene Brust bestrahlt werden. Die Radiatio senkt vor allem das intramammäre und lokoregionäre Rezidivrisiko.

Die alte Kurzformel „BET immer 50 Gy“ ist zu grob: Der aktuelle Standard der Brustbestrahlung ist die moderate Hypofraktionierung mit etwa 40 Gy in 15-16 Fraktionen über etwa 3 Wochen.

• Ein Verzicht auf Radiotherapie kommt nur eng begrenzt in Betracht: kleine pT1, pN0, HR-positive, HER2-negative Tumoren, freie Ränder, endokrine adjuvante Therapie und eindeutig begrenzte Lebenserwartung unter 10 Jahren.
• Beim DCIS wird die postoperative Radiotherapie im Kontext der BET risikoadaptiert geplant: Bei hohem Lokalrezidivrisiko sollte sie angeboten werden; bei niedrigem Risiko kann darauf verzichtet werden.
• Wenn beim DCIS bestrahlt wird, erfolgt dies vorzugsweise hypofraktioniert mit etwa 40 Gy in 15-16 Fraktionen; konventionelle Fraktionierung mit etwa 50 Gy bleibt eine Alternative.