Wirkmechanismus

ASS acetyliert irreversibel die Cyclooxygenase. Da der kernlose Thrombozyt das Enzym nicht neu bilden kann, hält die Plättchenhemmung für dessen gesamte Lebensdauer (etwa 7–10 Tage) an — ein zentraler Unterschied zu den reversiblen NSAR.

In niedriger Dosierung (75–100 mg/d) wird vor allem die COX-1 gehemmt. Dies führt zu einer Hemmung der Thromboxan-A2-Synthese in den Thrombozyten und dadurch zur Thrombozytenaggregationshemmung. In höheren Dosierungen wird zusätzlich und zunehmend die COX-2 im Gefäßendothel gehemmt.

• ❗ niedrige Dosis → COX-1 → Thromboxan-A2 ↓ → Plättchenhemmung.
• höhere Dosis → zusätzlich COX-2 (Gefäßendothel) → analgetisch/antipyretisch, in sehr hoher Dosis antiphlogistisch.

Dosis-Wirkungs-Beziehung

Das Wirkprofil ist streng dosisabhängig. Die Abgrenzung der Dosisbereiche ist ein häufiger Prüfungsinhalt.

• ❗ 75–100 mg/d: rein thrombozytenaggregationshemmend (Niedrig-Dosis-Therapie); in dieser Dosis noch nicht antiphlogistisch.
• 500–1000 mg/d: analgetisch und antipyretisch; ⚡ entgegen einer verbreiteten Annahme in diesem Bereich noch nicht antiinflammatorisch.
• ab ~3000 mg/d: zusätzlich antiinflammatorisch/antiphlogistisch; diese hochdosierte antiphlogistische Anwendung ist ❌ obsolet — Grund: geringe therapeutische Breite bei hohen Dosen.
• topisch: keratolytisch (Keratinolyse) bei Klavus ("Hühnerauge") und Warzen.

Niedrig-Dosis-Therapie und ASS-Resistenz

Die Niedrig-Dosis-Therapie ist der praktisch und prüfungstechnisch wichtigste Anwendungsbereich.

• ❗ Dosierungsschema: initial einmalig 150–300 mg (Loading), danach 75–100 mg/d als Dauertherapie.
• Höhere Dosen sind nicht wirksamer, erhöhen aber das Blutungsrisiko.
• ⚡ ASS-Resistenz = keine (ausreichende) Wirkung der Niedrig-Dosis-Therapie; Epidemiologie ~10–20 % der Patienten, teils genetisch — nicht mit mangelnder Einnahmetreue verwechseln.
• ASS beeinträchtigt die primäre Hämostase und führt zu einer Verlängerung der Blutungszeit.

Indikationen

Leitprinzip: ASS reduziert vor allem die Bildung arterieller Thromben. Arterielle Thromben entstehen durch einen Defekt der Gefäßwand (Endothel) und sind thrombozytenreich, daher gut durch ASS beeinflussbar. Venöse Thromben entstehen durch langsamen Blutfluss (Stase) und bestehen aus Fibrin und Erythrozyten; hier ist ASS kaum wirksam, indiziert ist eine Antikoagulation.

• ❗ Akute Formen der KHK: stabile und instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt.
• Akute zerebrovaskuläre Erkrankungen: transitorische ischämische Attacke (TIA) und ischämischer Schlaganfall.
• pAVK. Bei gleichzeitig blutendem Magenulkus ist die Kombination ASS + Omeprazol der Umstellung auf Clopidogrel vorzuziehen (statt Clopidogrel).
• Sekundärprophylaxe nach Myokardinfarkt und nach Hirninfarkt.
• Nachbehandlung: nach PTCA mit medikamentenbeschichtetem Stent (DES) als duale Plättchenhemmung (ASS + P2Y12-Hemmer), nach aortokoronaren Bypass-Operationen (+ Clopidogrel) sowie nach venösen Thrombembolien im Anschluss an eine Phenprocoumon-Therapie (ASS senkt das Rezidivrisiko).

Kontraindikationen

Die meisten Kontraindikationen folgen direkt aus der Plättchenhemmung und dem Wegfall protektiver Prostaglandine an der Magenmukosa.

• ❗ Erhöhte Blutungsneigung, z. B. unter antithrombotischer Therapie mit Antikoagulanzien. Ausnahmen, bei denen die Kombination gerade indiziert sein kann (keine KI): instabile Angina pectoris und Vorhofflimmern mit entsprechender Indikation.
• ❗ Aktives gastrointestinales Ulkus und Gastritis.
• Überempfindlichkeit gegen ASS und Analgetika-Asthma.
• Gicht (Hemmung der Harnsäureausscheidung), Verdacht auf Aortendissektion, drittes Trimenon der Schwangerschaft.
• ❌ Fieberhafte virale Infekte bei Kindern und Jugendlichen wegen der Gefahr des Reye-Syndroms (akute Enzephalopathie mit Leberverfettung).
• Bei erhöhtem Blutungsrisiko, etwa in der postoperativen Schmerztherapie, sind Alternativen wie Metamizol, Paracetamol, Diclofenac oder Tramadol vorzuziehen. Bei kleinen Eingriffen (z. B. Biopsien) mit niedrigem individuellem Blutungsrisiko und niedrig dosiertem ASS (100 mg/d) muss die ASS-Einnahme nicht zwingend unterbrochen werden.

Unerwünschte Wirkungen (UAW)

Die beiden Leit-UAW sind direkt prüfungsrelevant.

• ❗ Auslösen eines Asthmaanfalls (Analgetika-/Aspirin-Asthma, pseudoallergisch).
• Entwicklung gastroduodenaler Ulzera mit Blutungsgefahr.
• Risikominderung gastrointestinal durch Kombination mit einem PPI; bei Magenblutungen unter ASS kann ein Ersatz durch Clopidogrel erwogen werden, ggf. mit Helicobacter-pylori-Test und Eradikation.

Wechselwirkungen

Mehrere Interaktionen sind klinisch bedeutsam und beliebte Examensfallen.

• ⚡ Abschwächung der kardioprotektiven Plättchenhemmung durch gleichzeitige Einnahme einiger NSAR/COX-1-Hemmstoffe — Ibuprofen, Naproxen, Indometacin (sowie Metamizol) konkurrieren um das aktive Zentrum der COX-1; zeitlichen Einnahmeabstand beachten.
• Erhöhtes Blutungsrisiko (insbesondere gastrointestinal) in Kombination mit Cumarinen, anderen Antikoagulanzien, Glucocorticoiden und Alkohol.
• Abschwächung der Wirkung von Antihypertensiva (über Hemmung der Prostaglandinsynthese), Urikosurika (z. B. Probenecid, da ASS die tubuläre Sekretion endogener Säuren reduziert) und Diuretika.
• Vorsicht: ⚠️ verzögerte Elimination und Wirkungsverstärkung von Lithium und Methotrexat mit Toxizitätsgefahr; verstärkte Blutzuckersenkung mit Sulfonylharnstoffen; möglicherweise erhöhte Digoxin-Spiegel.