Definition und Indikationen

Antihypertensiva senken den Blutdruck und dienen der antihypertensiven Therapie der Hypertonie. Leitindikation ist die arterielle Hypertonie, sowohl die primäre (essenzielle) als auch die sekundäre Form.

• Hypertensive Dringlichkeit (früher 'hypertensive Krise'): stark erhöhter Blutdruck ohne akute Endorganschädigung — meist orale Therapie.
• Hypertensiver Notfall: stark erhöhter Blutdruck mit akuter Organschädigung (z. B. Hirnblutung, Lungenödem, Aortendissektion) — kontrollierte i.v. Senkung.
• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie und Präeklampsie: eigene Substanzauswahl (s. u.).
• Viele Substanzgruppen haben weitere kardiovaskuläre Indikationen über die Hypertonie hinaus (KHK, Herzinsuffizienz, Arrhythmien).

Substanzklassen der ersten Wahl

First-Line der arteriellen Hypertonie sind ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Blocker (ARB/Sartane), Calciumantagonisten und Thiazid-/Thiazid-ähnliche Diuretika. Die Erstbehandlung erfolgt heute überwiegend als Zweifachkombination, bevorzugt als fixes Kombinationspräparat — fast alle First-Line-Substanzen sind gut miteinander kombinierbar.

• ❗ ACE-Hemmer (z. B. Ramipril, Enalapril): hemmen das RAAS; bevorzugt bei Diabetes mellitus mit diabetischer Nephropathie (nephroprotektiv). Typische UAW: Reizhusten, selten Angioödem.
• AT1-Rezeptor-Blocker / Sartane (z. B. Candesartan, Valsartan): gleicher RAAS-Angriffspunkt distal; Ausweichoption, wenn ACE-Hemmer wegen Husten nicht vertragen werden. ❌ ACE-Hemmer und Sartan nicht gleichzeitig (RAAS-Doppelblockade).
• Thiazide und Thiazid-ähnliche Diuretika (z. B. Chlortalidon, Indapamid): etablierte Kombinationspartner. ❌ Schleifendiuretika sind hier nicht Standard zur Blutdrucksenkung (Reserve bei Niereninsuffizienz/Überwässerung).

Calciumantagonisten — Einteilung, Indikationen, Fallen

Calciumantagonisten (Calciumkanalblocker, CCB) werden eingesetzt bei arterieller Hypertonie — insbesondere bei älteren Patienten und isolierter systolischer Hypertonie —, stabiler Angina pectoris, KHK sowie bei vasospastischer (Prinzmetal-)Angina und Raynaud-Syndrom.

Man unterscheidet zwei Hauptgruppen mit klinisch entscheidend unterschiedlichem Wirkprofil:

• Dihydropyridine (Nifedipin-Typ): z. B. Amlodipin, Nifedipin, Lercanidipin, Felodipin, Nitrendipin. Vorwiegend gefäßwirksam; zusätzlich bei Angina pectoris und pAVK. Relative Vorsicht bei Ödemen/Herzinsuffizienz (Knöchelödeme).
• Non-Dihydropyridine — Verapamil-Typ (Phenylalkylamine): Verapamil wirkt stark negativ dromotrop (↓↓ AV-Überleitung) und ausgeprägt negativ inotrop bei geringer Gefäßwirkung. Relative KI bei Herzinsuffizienz.
• Non-Dihydropyridine — Diltiazem-Typ: Diltiazem nimmt eine Zwischenstellung ein (moderat negativ dromotrop/inotrop, moderate Gefäßwirkung). Zusätzliche Indikationen: Angina pectoris, KHK, Vorhofflimmern (Frequenzkontrolle).
• ❌ Non-Dihydropyridine kontraindiziert bei höhergradigem AV-Block, Bradykardie und Ödemen/Herzinsuffizienz.
• ⚡ Verapamil/Diltiazem niemals mit β-Blockern kombinieren — additive negativ dromotrope Effekte mit Gefahr einer akuten AV-Blockade.

β-Blocker — Wirkung, Indikationen, Kontraindikationen

β-Blocker (β-Rezeptor-Antagonisten) bewirken über Blockade der β-Rezeptoren eine Sympathikolyse und senken so den myokardialen Sauerstoffverbrauch; sie wirken zugleich antiarrhythmisch ohne proarrhythmisches Potenzial. Carvedilol und Nebivolol haben eine zusätzliche vasodilatierende Komponente.

❌ Bei unkomplizierter Hypertonie sind β-Blocker nicht Mittel der ersten Wahl — nur in Kombination und bei spezifischer Indikation.

• Spezifische Indikationen: stabile Angina pectoris, Z. n. Myokardinfarkt (Sekundärprophylaxe, ❗ verbessert die Prognose), Herzinsuffizienz, tachykarde absolute Arrhythmie (nach Frequenzkontrolle), supraventrikuläre Tachykardien und Sinustachykardie, ventrikuläre Extrasystolen.
• Wirkstoffe: β1-selektiv (z. B. Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Atenolol) bevorzugen; nicht selektiv (z. B. Propranolol, Carvedilol, Sotalol, Pindolol).
• ❌ Absolute KI: Asthma bronchiale (v. a. nicht-selektive β-Blocker), Bradykardie, AV-Block II. und III. Grades. Relative KI: Diabetes mellitus (Langzeittherapie erhöht Hypoglykämierisiko).
• ❗ Ausschleichen beim Absetzen, um einen Rebound zu vermeiden. ⚠️ Cave Maskierung von Hypoglykämiesymptomen bei Diabetikern.

Substanzwahl nach Begleiterkrankung

Die Auswahl orientiert sich an Komorbiditäten:

• Diabetes mellitus (mit Nephropathie): bevorzugt ACE-Hemmer; bei UAW (Husten) auf AT1-Antagonisten ausweichen.
• Asthma bronchiale: ❌ β-Blocker meiden; bevorzugt RAAS-Blocker bzw. Calciumantagonisten.
• Schwangerschaft/Präeklampsie: Mittel der Wahl Methyldopa, Labetalol/Metoprolol, Nifedipin; ❌ ACE-Hemmer und Sartane kontraindiziert (teratogen, fetotoxisch).
• Therapieresistente Hypertonie: Spironolacton als bevorzugter Add-on (Viertlinie).

Antihypertensiva der zweiten Wahl (Reserve)

Reservemedikamente kommen bei therapieresistenter Hypertonie, Kontraindikationen gegen die First-Line-Therapie oder speziellen Begleiterkrankungen zum Einsatz.

• Aldosteronantagonisten (Spironolacton, Eplerenon): Indikation u. a. primärer Hyperaldosteronismus; klinisch zudem bevorzugter Zusatz bei Therapieresistenz.
• α1-Blocker (Doxazosin, Urapidil): auch bei benigner Prostatahyperplasie.
• Zentral wirksame α2-Agonisten (Moxonidin, Clonidin).
• Direkte Vasodilatatoren (Hydralazin, Minoxidil): bei schwerer therapieresistenter Hypertonie.

Kombinationsregeln

Standard ist die fixe Kombination zweier First-Line-Substanzen; fast alle Substanzen sind gut kombinierbar. Die wichtige Ausnahme prägt sich für das Examen ein:

• ❌ Non-Dihydropyridin-Calciumantagonisten (Verapamil/Diltiazem) nicht mit β-Blockern — additive Wirkung auf die kardiale Erregungsleitung mit Risiko für Bradykardie und AV-Block.
• ❌ Keine RAAS-Doppelblockade (ACE-Hemmer + Sartan).